Stichting Lotgenoten Incest Slachtoffers 

Inschrijving 5^e Lotgenotendag 2005

zaterdag 5 november

Zevenbergen

Wilt u alle gegevens zo volledig mogelijk invullen  a.u.b. ?

Achternaam
Voornaam
Straat
Postcode
Plaats
Provincie	Drente Flevoland Friesland Gelderland Groningen Limburg Noord-Brabant Noord-Holland Overijssel Utrecht Zeeland Zuid-Holland -----                     ----- België Duitsland
Telefoon
E-mail
Geb.Datum
Geslacht	Man Vrouw
Partner komt mee	Ja    Nee
Opmerkingen
	.
	De kosten € 12.50 p.p. moeten vooraf worden voldaan per: bankoverschrijving op rek. nummer 3194.25.940 t.n.v. Stichting Lotgenoten Incest Slachtoffers  onder vermelding Lotgenotendag 2005 en je Naam (nick) waar onder je bekend bent. Dit is inclusief lunch.

Voor vragen kun je mailen met info@st-lis.nl Bij verhindering vindt er geen teruggave plaats van de betaalde inschrijvingskosten.