INSCHRIJFFORUMULIER

Stichting Lotgenoten Incest Slachtoffers
Inschrijving 1e Emo Power Dag 2009
Zaterdag 23 mei 2009
Amstelveen





Achternaam:  
Voornaam:  
Straat:  
Postcode:  
Plaats:  
Provincie:  

Telefoon:

  

E-mail:

  

Geb.Datum:

  
Geslacht:  
Partner komt mee:  

Aantal deelnemers:

  

Ik machtig hierbij de Stichting Lotgenoten Incest Slachtoffers éénmalig het aantal Deelnemers als totaal bedrag  van mijn bank- / girorekening af te schrijven.

  
(Indien JA, vul dan bankgegevens in)

Bank/Giro
Ten name van:

  

Rekeningnummer

  

Woonplaats

  

Opmerkingen:

  
   
  De kosten voor deze dag € 17.50 per persoon.

Dit is inclusief lunch.

 Bij verhindering vindt er geen teruggave plaats van de betaalde inschrijvingskosten.
   
   

 

Voor vragen kun je mailen met info@st-lis.nl